資料請求

下記項目をご記入(ご選択)の上「次へ進む」ボタンをクリックしてください。

※こちらの資料請求フォームは、高校入試を目指すコースとなります。中学入試をお考えの方は、中学入試部のパンフレットを郵送させていただきますので、「立志館ゼミナール中学入試部:資料請求フォーム」より資料請求をお願いいたします。

校舎(※必須)

(※必ず選択してください)

(※近隣校で検討されている場合のみご選択ください)

お子さまのお名前(※必須) (※全角文字でご記入ください)
フリガナ(※必須) (※全角カタカナでご記入ください)
学校名(※必須)

(※全角文字でご記入ください)

学年 (※必須)
性別
保護者の方のお名前(※必須)

(※全角文字でご記入ください)

住所(※必須)

- (※半角数字でご記入ください)

▼都道府県(※全角文字でご記入ください)

▼市区町村(※全角文字でご記入ください)

▼番地・マンション名など(※全角文字でご記入ください)

電話番号(※必須) (※半角数字でご記入ください)
メールアドレス(※必須)

メールアドレス確認用

(※半角文字でご記入ください)

ご案内の送付(※必須)

今後、館内実力テスト等のお知らせを送らせていただいてもよろしいでしょうか?

個人情報の取得と利用目的について

今回ご入力いただい個人情報は、資料の送付や当塾のご案内をさせていただく目的で利用させていただきます。
上記以外に、個人情報を生徒や保護者の皆様の承諾なしに、第三者への個人情報の提供は致しません。