資料請求

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※こちらの資料請求フォームは、高校入試を目指すコースとなります。中学入試をお考えの方は、中学入試部のパンフレットを郵送させていただきますので、「立志館ゼミナール中学入試部：資料請求フォーム」より資料請求をお願いいたします。

希望の資料(※必須)	ご希望の資料を以下よりご選択ください冬期パンフレット（冬の時間割などのご送付は１１／９以降となります平常パンフレット
校舎(※必須)	(必ず選択してください　※和泉中央・栂・三国丘校は中学入試ではありません。) (※近隣校で検討されている場合のみご選択ください)
お子さまのお名前(※必須)	(※全角文字でご記入ください)
フリガナ(※必須)	(※全角カタカナでご記入ください)
学校名(※必須)	(※全角文字でご記入ください)
学年 (※必須)
性別	男子女子
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住所(※必須)	〒 - (※半角数字でご記入ください) ▼都道府県(※全角文字でご記入ください) ▼市区町村(※全角文字でご記入ください) ▼番地・マンション名など(※全角文字でご記入ください)
電話番号(※必須)	- - (※半角数字でご記入ください)
メールアドレス(※必須)	メールアドレス確認用 (※半角文字でご記入ください)
ご兄弟について(※必須)	ご兄弟が立志館に通っていますか(いましたか)？通っている(通っていた) 通っていない
ご案内の送付(※必須)	今後、館内実力テスト等のお知らせを送らせていただいてもよろしいでしょうか？送ってもよい送らないで欲しい

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