わくわく科学実験室申込フォーム | 立志館ゼミナール小中学部

立志館ゼミナールは、大阪府堺市に拠点をおく学習塾です。

わくわく科学実験室　申込フォーム

下記項目をご記入(ご選択)の上「確認画面」ボタンをクリックしてください。
現在立志館ゼミナールに通っている方は直接各校の受付でお申込み下さい。
※立志館生は参加費５００円（税込）は銀行引落となります。立志館生以外の方は無料でご参加いただけます。
　ＷＥＢからの申込は実施日の2日前までで締切となります。

日程（校舎）(※必須)	11/16(土)12時〜14時　深井校 11/16(土)12時〜14時　泉佐野校 11/17(日)10時〜12時　高校部三国丘校 11/17(日)10時〜12時　和泉中央校 11/23(土)12時〜14時　下松校 11/23(土)12時〜14時　中百舌鳥校 11/23(土)12時〜14時　大阪狭山校 11/24(日)10時〜12時　光明池校 11/24(日)10時〜12時　鳳校大阪狭山校は大阪狭山市駅前にある校舎です。(狭山南校とは別校舎です)
交通手段(※必須)	車電車その他各校に駐輪場はありますが、駐車場はありません。
お子さまのお名前(※必須)	(※全角文字でご記入ください)
フリガナ(※必須)	(※全角カタカナでご記入ください)
学校名(※必須)	(※全角文字でご記入ください)
学年(※必須)	５年６年
性別	男女
保護者の方のお名前(※必須)	(※全角文字でご記入ください)
住所(※必須)	〒 - (※半角数字でご記入ください) ▼都道府県 ▼市区町村(※全角文字でご記入ください) ▼番地・マンション名など(※全角文字でご記入ください)
電話番号(※必須)	(※半角数字でご記入ください)
メールアドレス(※必須)	メールアドレス確認用 (※半角文字でご記入ください)
ご案内の送付(※必須)	今後、実験教室や実力テスト等のお知らせを送らせていただいてもよろしいでしょうか？送ってもよい送らないで欲しい
通塾可能校舎
このページをどのように知りましたか？（複数回答可）	お友達紹介カードからチラシで見てホームページで見て立志館ゼミナールのLINEやtwitterで見てその他